Thursday, 8 September 2016
|
|
PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
SELATAN
KECAMATAN SUNGAI PAGU
NAGARI PASIR TALANG BARAT
JL. RAYA MUARA LABUH
KM. 03 Telp.
(0755)-
|
SURAT KETERANGAN MENINGGAL DUNIA
Nomor
: 472/………/MD/NPT/XII-2010
Yang bertanda tangan dibawah ini
Wali Nagari Pasir Talang Barat Kecamatan Sungai Pagu, menerangkan bahwa :
Nama lengkap : …………………
Umur : ……………….
Pekerjaan : ………………
Suku : ………………
Alamat : ………………
Telah meninggal Dunia pada :
Hari : ………….
Tanggal : …………….
Pukul : …………….
Dimakamkan di : …………….
Orang tersebut diatas adalah benar Suami dari :
Nama : ………………
Umur : ………………
Pekerjaan : ………………..
Suku : ………………
Alamat : ……………….
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Batang Lawe,........
|
|
|
Post a Comment